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訪問看護スタッフブログ

2019.12.26 |

知っておきたい訪問看護の受け持ち制とチーム制のメリット・デメリット



訪問看護ステーションの受け持ち制とチーム制はそれぞれメリット・デメリットがあります。
神奈川県訪問看護推進協議会が2015年に実施した調査(※1)によると、受け持ち制を採用しているのは33.6%、チーム制は14.5%、それ以外の50.2%は受け持ち制とチーム制の併用、という結果もあります。

神奈川県の訪問看護ステーションの受け持ち制とチーム制の割合

しかし、受け持ち制・チーム制・併用のどれを採用し、どのくらいのレベル感で実施されているかは、働いてみないと分からないときもあります。

そこで、今回は当社の訪問看護体制の取り組みも交えながら、受け持ち制、チーム制のメリット・デメリットと、どちらか迷った時の選び方など、知っておきたい訪問看護体制について書いてみます。

1 訪問看護の受け持ち制・チーム制とは

訪問看護は、訪問看護師が利用者様の療養先に伺い、看護や療養上の支援等を行いますが、体制については「受け持ち制(担当制)」「チーム制」の2つに大きく分類されます。

訪問看護のチーム制と担当制

受け持ち制

受け持ち制(担当制)とは、1人の利用者さんに対して1人の訪問看護師が担当として訪問する形式をいいます。利用者さんが訪問看護の利用を終えるまで担当する看護師が訪問しつづける場合もあれば、メイン担当の急なお休み等をフォローするサブ担当を設けているところもあります。

 

チーム制

チーム制とは、1人の利用者さんに対して複数の訪問看護師が訪問する形式をいいます。メイン担当を中心にサブ担当を設けるチーム制のとり方をする場合もあります。

 

前述したような「併用型」は、受け持ち制とチーム制の両方を実施しているステーションと言えます。

 

2 受け持ち制のメリット・デメリット

受け持ち制のメリット・デメリットを書き出してみました。

訪問看護受け持ち制のメリット・デメリット

受け持ち制のメリット

  • ・利用者さんと信頼関係を築きやすい
  • ・担当する利用者さんの情報収集をしっかり行うことができる
  • ・訪問スケジュールが固定化しやすい
  • ・ケアの手順や手技を早く覚えられる
  • ・仕事が1人で完結する
  • ・医師やケアマネジャーなど外部と連携が密に行える

 

特定の訪問看護師が担当することで、利用者さんとの信頼関係を築きやすくかつ、担当する利用者さんに専念できるというメリットがあります。

また、自分の担当の利用者さんを中心に訪問していくので、同僚たちとの連携は少ないかもしれませんが、その分、外部と連携することに注力しやすく、仕事を1人で完結させやすいのはメリットでしょう。

 


受け持ち制のデメリット

    • ・急な休みを取りたい時に代わりがいない
    • ・ケアや対応方法が属人的になりすぎる
    • ・利用者さんの状況を理解した相談相手がいない
    • ・看護のマンネリ化(ケアの方向性の確認がしづらい)
    • ・1人の利用者さんに対する責任が重い(公休日でも対応が余儀なくされる等)

 

受け持ち制の大きなデメリットは、急な体調不良の時等に休みが取りづらいところです。

1人で仕事が完結する分、他の人に頼みづらいといったところがデメリットになります。

 

また、ケアや対応方法が属人的になってしまうのも悩みの種。担当者変更や急な代行訪問をしたときに発覚しやすいです。

例えば、看護師Aさんが本来実施しなくてもよいサービスを、ボランティア的に実施していたが、新しく担当するBさんはやるべきサービスだけをしっかりこなすタイプだった時。利用者さんから「Aさんはやってくれたのに!」とクレームになってしまうことも。

その逆もしかりで、必要なケアを勝手に省略するというトラブルもあると聞きます。

 共に担当している訪問看護師がいないことで、利用者さんの状況を理解した相談相手がおらず、悩み相談する相手がいなかったり、ケアの方向性の確認しづらいと、心細さや不安を感じる人もいるでしょう。

 

3 チーム制のメリット・デメリット

一方のチーム制ではどうでしょうか。

訪問看護チーム制のメリット・デメリット

チーム制のメリット

  • ・休みが取りやすい
  • ・複数の目があり、看護の質が高まる
  • ・緊急時などいざという時の連携がしやすい
  • ・看護やケアの方向性をチームで確認しながら進められる(客観的に評価し合える)


複数看護師が担当することでお休みが取りやすいのは大きなメリットと言えます。また、複数看護師が担当することで、ご家族や医師、ケアマネジャーさんといった外部との連携が、自分がいない場合でもタイムリーに行いやすいのも大きなメリットでしょう。

 

さらに、看護の質向上が期待できるほか、訪問看護未経験でも先輩と共にケアを展開していくことができたり、担当制よりは多くの利用者さんの症例に関わることが出来るので、訪問看護経験が浅くても、成長していく環境はあると言えます。

 

チーム制のデメリット

  • ・人員の確保が必要
  • ・看護マネジメントスキルをもつ人材が必要
  • ・責任の所在が不明確になりやすい
  • ・ケアの統一がしづらい・覚えるまで複数回同行訪問がいる
  • ・信頼関係構築まで時間を要する


担当を設けないことで、責任の所在が不明確になりやすくまたチームの看護師がケアを覚えるまでに時間を要したり、利用者さんやご家族と関係性を築くのにも時間を要するでしょう。また、訪問看護は朝から夕方まで各々が訪問に行き、あまり顔をあわせる機会も多いとは言えないため、チーム内での情報共有体制が、ある程度確立されていないと実施が難しいとも言えます。これについてはこの後詳しく解説します。

 

3-1 チーム制は体制を整えないと採用しにくい

チーム制を採用しているステーションが少ないことに触れ、デメリットが多いような書き方をしてしまいましたが、チーム制を採用するためには事業所体制が整っていないと採用しづらいという、経営面等の課題があります。

 

チーム制を採用するために構築が必要な項目を挙げてみました。

 


<チーム制を採用するための必要項目>

  • ・チームを組めるだけの人員確保
    1人の利用者さんに対し、複数看護師をつけるだけの人的余裕

  • ・情報共有の仕組みづくり
    複数訪問看護師が入れ替わり訪問するので、申し送りの共有ができるツールや仕組みの導入

  • ・ケアの手順化
    チームの看護師のスキルや経験値はそれぞれなので、行うべきケアを手順化しておく

  • ・同行訪問にかかるコストの捻出
    チームの全員がケアを覚えるまで同行訪問を付ける必要があることも。2名の看護師が訪問した場合、1回の訪問で得られる収入は変わらなくても、コスト(人件費等)が2人分かかる。また、教えるための時間もかかる

 

チーム制の構築は、人も時間もツールも必要になるので、取り入れるまでにチーム体制を整える必要があります。

 

4 利用者さんは担当制の希望が多い

2003年頃の訪問看護体制のアンケート調査(※2)では、訪問看護の担当看護師の人数に関する利用者さんの希望は「絶対に1人を希望」もしくは「時々他の人が訪問するのは 仕方ないが担当は1人希望」を合わせると87.4%にのぼる、という調査結果もあります。

利用者さんとしては特定の訪問看護師に来てもらうことで、相談しやすかったり、毎回異なる看護師に来てもらうよりかは、ご家族等のストレスが少ないことは容易に想像ができます。

4-1 利用者さんにとってチーム制もメリットがある

チーム制は利用者さんにまったくメリットがないわけではありません。在宅での生活は連携する人が多く、調整が大変なこともありますが、それぞれの専門性と知識、経験を活かしたサポートしてくれるので、協力し合うことでより良い療養生活を期待できます。

利用者さんにとってのチーム制のメリット

  • ・1つの訪問看護ステーションで継続して介入してもらえる
  • ・利用者さんが看護の質を見極められるようになる
  • ・いろんな看護師と話ができて刺激になる
  • ・さまざまな知見からの療養生活のアドバイスをもらうことができる

担当制の場合、看護師が退職してしまうと、知識も関係性もゼロからスタートの看護師が訪問することになりますが、チーム制の場合は、1人欠けても他の看護師がカバーできるため、そのような事態は少ないでしょう。

また、ケアの質の見極めが出来ることは大きなメリットになります。

 

4-2 看護師も利用者さんとの関わり合いの中で成長する

チーム制によって利用者さんが看護の質の違いが分かるようになると「AさんはこうしてくれるのにBさんはこうしてくれない」「本当は新人のCさんのやり方がいいけど、ベテランのAさんには言えない」というような、チーム制ならではの悩みやストレスがあるのも事実です。

しかし、ここに自分に合ったやり方を看護師に提案できるようになるというメリットがあります。

というのも、希望に応えてくれる看護師がいないから事業所を変える、というやり方を続けていると、受け入れしてくれる事業所が減ってしまうので、あまり得策ではないからです。

看護師も完璧ではありませんし、利用者さんとの関わり合いの中で専門職として成長していきます。

利用者さん本人だけでなく、ご家族も「ケアの手順は本当はこうしてほしい」「言いたいことが言えない」というストレスを溜め込まないことが、理想とする療養生活を叶えるためには必要な時もあります。QOLの高い療養生活は、関わる仲間と共に作り上げていく協力体制の中で生まれるからです。

 

5 リカバリーは受け持ち制とチーム制の併用型

リカバリーでは、多くのステーションが採用している受け持ち制とチーム制の併用型をとっています。

もともとチーム制と公表し、従業員が休みやすい体制を目指して取り組んでいましたが、実質受け持ち制となっているようなケースがあることから、チーム制の構築の難しさを感じています。これは、どの訪問看護ステーションでも共通のお悩みではないかと思います。

5-1 受け持ち制になってしまう背景

チーム制で統一しづらい背景には、訪問看護ならではの事情があると考えています。


<受け持ち制になるとき>

  • ・利用者さんから名指しで指名を受けてしまう
  • ・条件をすり合わせていくと、介入できる看護師がどうしても限られてしまう

例)性別、既存の利用者さんの訪問時間との兼ね合いといったものから、ご家族に猫アレルギーがあるから猫を飼っている看護師はNGといったものまで。

例えば、もともと複数看護師で介入していても、何かのきっかけでクレームをもらい出入り禁止になってしまい、訪問できる看護師が特定の1人になってしまった、ということもあれば、利用者さんから名指しで指名をもらい、それを受けてしまうこともあります。

性別による「あり・なし」なども訪問看護特有かもしれません。また、移動時間を加味したスケジュールを組む必要があるので、時間的な制約で「○曜日の○時は○○さんしか訪問できる人がいない」といった場合もあります。

チーム制の維持には、サービス契約段階で代行訪問の可能性を伝え、理解を得ておくことも大切ですが、利用者さんの希望する条件をすり合わせたときに手札が厚いかどうかも、体制の維持に影響すると考えられます。


6 どちらであっても「急なお休み希望に対応してくれる職場」で選ぶ

受け持ち制とチーム制、メリット・デメリット、受け持ち制の実態についても赤裸々に解説してきました。

それぞれの特性について知った上で、職場選びをされている看護師の方がいたら「受け持ち制とチーム制どっちがいいの?」というところですが、もし迷われているのであれば、どちらであっても「急なお休みの希望に対応できるかどうか」で選んでみてはいかがでしょうか。

6-1 訪問看護で燃え尽きないため

「訪問看護師の業務特性がバーンアウトに与える影響」(※3)という調査では、訪問看護師に疲労感を与えていると示唆されている要素に「急なお休み希望の通りにくさ」があると指摘しています。

 

「子どもの体調が悪くなった時,迎えに行かなくてはいけないが,仕事が終わらない,他のスタッフに申し訳ないといった内容が 複数みられた.訪問看護では,単独訪問が基本となるため,日々の個々の仕事(役割)が はっきりしていること,小規模事業所が多いことから急な対応が難しいことなどから,より負担感が強くなることが考えられる.」

 

この調査対象が平均年齢45歳の既婚の看護師が多いことも挙げられますが、お休みの希望の出しやすさは、年齢や職種に関係なくとも、ワークライフバランスの観点から重視したいところです。

 

例えば、受け持ち制でも、休み希望のときは管理者のフォローが徹底していたり、
チーム制で、情報共有のための携帯電話やスマホなどの貸し出しがあって、連携がスムーズであるなどなど。訪問看護ステーションでは、訪問看護師の働きやすさを目指し、さまざまな取り組みがなされています。

 

さいごに

訪問看護ステーションの受け持ち制とチーム制について解説してきました。求人票等で受け持ち制・チーム制と書かれていても、それがどのレベル感で実施されているかはなかなか働いてからでないと分かりづらいところもあり、事業所によって大きく異なります。

しかし、訪問看護師の働きやすさを考えると同時に、今後多くの在宅療養の需要に応えていくには、利用者さんのニーズを汲みながらも、訪問看護師の働きやすさも考慮した、持続可能な運営体制の構築が各ステーションに求められていると思います。

これから訪問看護師を目指す方へ、運営体制を知ることで訪問看護の仕事を理解するきっかけになれば幸いです。

 

※1 2015年 神奈川県訪問看護推進協議会「訪問看護ステーションにおける人材育成についての 実態調査報告書」https://www.pref.kanagawa.jp/uploaded/life/951216_3011643_misc.pdf

※2 利用者に満足される訪問看護を提供するためにhttps://www.jvnf.or.jp/15_report_05_01.pdf

※3 国際医療福祉大学審査学位論文(博士) 大学院医療福祉学研究科博士課程(2016)「訪問看護師の業務特性が バーンアウトに与える影響」

 

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